Είναι ασφαλή τα διαλείμματα θεραπείας;

Τα τελευταία χρόνια, υπήρχε έντονη συζήτηση για τα «διαλείμματα θεραπείας» ή «Ελεγχόμενες διακοπές θεραπείας» ή Drug Holidays, ή «STIs : Scheduled Treatment Interruptions” όπως αναφερόταν. Το σκεπτικό των διακοπών θεραπείας ήταν να "ξεκουραστούν" τα οροθετικά άτομα που βρίσκονται υπό αντιρετροϊκή αγωγή, ψυχολογικά αλλά και  από τις ανεπιθύμητες ενέργειες των αντιρετροϊκών φαρμάκων,

Για να μελετηθούν καλύτερα οι επιπτώσεις των Ελεγχόμενων Διακοπών Θεραπείας, σχεδιάστηκε η πολυκεντρική  πολυεθνική μελέτη SMART. Τα αρχικά της σημαίνουν  Strategies for the Management of Anti-Retroviral Therapy (Στρατηγικές για τον Χειρισμό της Αντιρετροϊικής Αγωγής) και είναι η μεγαλύτερη κλινική μελέτη που έχει γίνει ποτέ στην ιστορία των ασθενών με λοίμωξη με HIV.
Συνολικά στη μελέτη εντάχθηκαν 5.472 οροθετικά άτομα, εκ των οποίων και σύμφωνα με το σχεδιασμό της μελέτης,  2.720 διέκοψαν προσωρινά ενώ 2.752 συνέχισαν την αντιρετροϊκή τους αγωγή. Αν και η  παρακολούθηση των συμμετεχόντων στη μελέτη είχε σχεδιαστεί να διαρκέσει πολύ περισσότερο, τελικά η μελέτη διακόπηκε πρόωρα μετά από (κατά μέσο όρο) 16 μήνες παρακολούθησης. Αιτία της πρόωρης διακοπής της μελέτης, ήταν το γεγονός ότι τα άτομα που ανήκαν στην ομάδα που διέκοψαν την αντιρετροϊκή αγωγή είχαν πολύ αυξημένα ποσοστά εμφάνισης ευκαιριακών λοιμώξεων, καθώς επίσης και αυξημένα ποσοστά θνητότηατς οποιασδήποτε αιτιολογίας, έναντι των ατόμων που συνέχιζαν την αντιρετροϊκή τους αγωγή(1)
Η διακοπή της αντιρετροϊκής αγωγής σχετίστηκε επίσης με την αυξημένη εμφάνιση ορισμένων τύπων νεοπλασιών που σχετίζονται με το AIDS (2) . Η συχνότητα εμφάνισης ήταν 3,0 ανά 1000 έτη ασθενών στην ομάδα διακοπής θεραπείας  έναντι 0,5 ανά 1000 έτη ασθενών στην ομάδα συνέχισης της θεραπείας. Οι συνηθέστερες μορφές νεοπλασιών που αναφέρθηκαν ήταν το σάρκωμα Kaposi (1.9 στην ομάδα διακοπής θεραπείας έναντι 0.3 στην ομάδα συνέχισης θεραπείας) και το λέμφωμα Hodgkin και non-Hodgkin.(1.1 έναντι  0.3, για τις ομάδες διακοπής και συνέχισης της θεραπείας αντίστοιχα).
Τέλος, μια ακόμη σημαντική παρατήρηση αφορά στον αριθμό των CD4 κυττάρων των ασθενών που ανήκαν στην ομάδα διακοπής θεραπείας. Στα άτομα της ομάδας αυτής, αμέσως μετά την διακοπή των αντιρετροϊκών φαρμάκων  παρατηρήθηκε σημαντική μείωση των CD4 κυττάρων τους, σε αντίθεση με τους ασθενείς της ομάδας που συνέχισε την αγωγή. Ακόμη και όταν η μελέτη διακόπηκε, και συστήθηκε στους ασθενείς να ξαναρχίσουν τη λήψη των αντιρετροϊκών φαρμάκων, τα CD4 κύτταρα δεν αυξήθηκαν σε σύντομο χρονικό διάστημα, παρά την άμεση καταστολή του ιικού φορτίου. Μετά την πάροδο 6 μηνών από την επανέναρξη της αντιρετροϊκής αγωγής, ο αριθμός των CD4 κυττάρων της ομάδας διακοπτόμενης θεραπείας παρέμενε μικρότερος από αυτόν που είχε μετρηθεί στα ίδια άτομα πριν διακόψουν την αντιρετροϊκή τους αγωγή (3) .
Τα αποτελέσματα της μελέτης SMART επιβεβαιώθηκαν και από άλλες μεγάλες, πολυκεντρικές μελέτες, όπως η EUROSIDA.

Με βάση τα προαναφερόμενα ευρήματα, οι κατευθυντήριες οδηγίες DHHS (4) αναφέρουν ότι οι διακοπές θεραπείας ΔΕΝ συστήνονται για κανένα ασθενή.

Βιβλιογραφία:
1. Strategies for Management of Antiretroviral Therapy (SMART) Study Group, El-Sadr WM, Lundgren JD, Neaton JD, et al. CD4+ count-guided interruption of antiretroviral treatment. New England Journal of Medicine. 2006 Nov 30;355(22):2283-96.
2. Silverberg MJ, Neuhaus J, Bower M, et al.: AIDS-defining and non-AIDS-defining malignancies: cancer occurrence in the antiretroviral therapy era. Risk of cancers during interrupted antiretroviral therapy in the SMART study. AIDS. 2007 Sep 12;21(14):1957-63.
3. SMART Study Group, El-Sadr WM, Grund B, Neuhaus J, et al.: Risk for opportunistic disease and death after reinitiating continuous antiretroviral therapy in patients with HIV previously receiving episodic therapy: a randomized trial. Annals of Internal Medicine. 2008 Sep 2;149(5):289-99.
4. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services. December 1, 2009; 1-161. Available at http://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultandAdolescentGL.pdf.